Veja aqui a primeira parte do artigo

O que funciona?

Relatórios entusiastas sobre o sucesso obtido em centros de tratamento da dependência frequentemente dissimulam o fato de que mais de 80% dos clientes não completam tais programas (Trimpey, 1996). Uma vez que a própria publicidade é tão divulgada, o programa de 12 Passos tende a parecer bem sucedido, mas esse sucesso tem sido difícil de demonstrar na pesquisa. O Dr. Keith Ditman, responsável pela Clínica de Pesquisa sobre o Alcoolismo da Universidade da Califórnia, estudou aleatoriamente três grupos de transgressores alcoólatras mandados por um Juiz a uma organização AA, a uma clínica médica e os que ficaram sem tratamento. No período de acompanhamento, 69% dos clientes da AA cometeram novos delitos, e 68% dos da clínica também. Somente 56% daqueles que não fizeram tratamento voltaram a praticar transgressões. (Ragge, 1998). Dois estudos de 1997 indicam que os grupos de AA tiveram o mesmo sucesso que os de abordagem comportamental cognitiva, mas não há justificativa para a afirmação de que os grupos de 12 Passos se constituem na melhor solução para a cura da dependência.

Lembremo-nos de que muitas pessoas livram-se da dependência por si mesmas. O que acontece na vida dessas pessoas? Uma pesquisa feita com 2.700 fumantes ingleses mostrou que, na época em que eles pararam, geralmente mudaram de emprego, mudaram um relacionamento ou, de alguma forma, resolveram algum problema do seu estilo de vida. Também, eles param quando "deixam de acreditar naquilo que pensavam que o cigarro podia fazer por eles", enquanto criam "novas crenças poderosas a respeito das vantagens de não fumar – crenças de que não fumar lhes oferece um estado desejável e digno de recompensa." (Marsh, 1984). O programa que mostra a maior eficiência na metanálise da pesquisa sobre a dependência é o de treinamento em capacitação social (treinamento do tipo oferecido em nosso curso sobre Comunicação que Transforma; veja Bolstad and Hamblett, 1998). Usando-se a dramatização e a orientação, esse treinamento ensina os indivíduos como expressar claramente e sem culpa as suas preocupações, como ouvir efetivamente às preocupações dos outros, e como trabalhar em busca de soluções que sirvam tanto a eles quanto aos outros. A abordagem mais eficaz da dependência não é, na verdade, lidar com "a dependência", mas resolver os problemas interpessoais existentes na vida da pessoa (Finney and Moos, 1998). Para usar uma analogia, a maior parte dos tratamentos da dependência é como estabelecer clínicas de AA para os soldados no Vietnam. O que funciona é trazê-los para casa.

O segundo tratamento de maior sucesso é o Brief Motivational Interviewing (Pequena Entrevista Motivacional) (Finney and Moos, 1998). Esse tratamento é baseado num modelo desenvolvido por James Prochaska, John Norcross e Carlo DiClemente, que entrevistaram 200 ex-fumantes, para descobrir o que aconteceu (Prochaska et alia, 1994). Eles fizeram o acompanhamento de pessoas que haviam abandonado outras dependências, e encontraram os mesmos padrões. Surpreendentemente, a Entrevista Motivacional é feita em quatro sessões, o que a torna o tratamento mais breve disponível nessa área! A metodologia da Entrevista Motivacional não focaliza o conteúdo da dependência (ex.: educando as pessoas a respeito dos perigos da bebida) mas sim o processo de motivação para deixar o vício.

Os Seis Passos da Mudança

Prochaska e DiClemente (Prochaska et alia, 1994; Miller and Rollnick, 1991) descobriram que mudanças pessoais bem sucedidas passam por um ciclo de seis estágios. Ajudar uma pessoa num estágio requer uma abordagem completamente diferente da abordagem usada em outro estágio (Ex.: tratar uma pessoa no estágio da contemplação como se ela estivesse pronta para a ação). Os estágios são os seguintes:

Entrevista Motivacional

O modelo da Entrevista Motivacional baseia-se na pesquisa, mostrando que aqueles que conseguem mudar passam pelos seis estágios acima antes de deixarem a dependência. Precontemplação, Contemplação, Determinação, Ação, Manutenção e Reciclagem do processo.

Precontemplação. Neste estágio a pessoa não está consciente da incongruência sequencial que os outros podem considerar "uma dependência". Eles não "dominam o problema". Uma ajuda útil nesse estágio busca criar uma situação em que a ajuda seja aceitável. A pessoa que ajuda pode:

• Obter permissão para oferecer informações e agir como consultor. Um consultor eficiente conhece os fatos, compartilha respeitosamente as informações, ouve as respostas da pessoa, e deixa a tomada de decisão para ela.
• Evitar falar sobre a incongruência para a pessoa, antes de "convencê-la" a agir sobre a mesma. O objetivo é simplesmente assistir à pessoa para que se torne mais consciente sobre aquilo que está acontecendo. O uso de habilidades eficientes de comunicação pelos assistentes e pelas pessoas envolvidas com o cliente é crucial neste momento. Isso inclui a habilidade de enviar uma clara mensagem "Eu ..." (ex.: Quando você chegou em casa duas horas mais tarde do que havia programado, isso fez com que EU perdesse o filme que nós íamos assistir. EU fiquei realmente frustrado porque estava esperando ir com você.") e ser capaz de responder à reação da pessoa ouvindo reflexivamente (ex.: "Você acha que estou super reagindo. Você simplesmente esqueceu e sente muito por isso.") antes de reafirmar sua preocupação numa nova mensagem "Eu ..." Essas habilidades são discutidas profundamente em nosso livro Transforming Communication (Comunicação que Transforma) (Bolstad e Hamblett, 1998).
• Encontrar maneiras de apresentar à pessoa as vantagens de mudar, ao invés de usar simplesmente a motivação "para longe de". A pesquisa mostra que a motivação "em direção a" é extremamente importante na mudança, da precontemplação para a contemplação, enquanto reduz o conflito interior, e é mais importante na passagem da contemplação para o compromisso real. (Prochaska et alia, 1994).

Contemplação. Este é o estágio em que a incongruência é muito óbvia. A pessoa agora está engajada na mudança do processo, e oscila entre querer mudar e querer ignorar o problema. Ela pode dizer: "É uma luta; mas acho que posso administrar isso." A finalidade do assistente, neste estágio, é ajudar a contemplação. É uma tentativa de levar a pessoa através de todo o processo de mudança, mas o sucesso não aparece. Onde existe uma incongruência severa, a pessoa pode apresentar frequentemente uma demonstração plausível de prontidão para a ação durante os 30-60 minutos de consulta; mas ainda demonstra completo desinteresse fora da sessão. Principalmente quando a pessoa teve experiência anterior com programas de recuperação por meio de confronto, ela já aprendeu a apresentar apenas a parte que deseja a mudança, durante a consulta. Para ajudar, a sessão precisa contatar ambos os lados de sua ambivalência.

• Eliciar valores e estabelecer objetivos ajuda a pessoa a identificar o que ela deseja fazer com relação ao problema.
• Explorar, sem tentar forçar uma decisão, os riscos de continuar com o comportamento problemático (eliciar a motivação "para longe de") e reduzir o risco que percebe para mudar.
• Fazer com que a própria pessoa diga porque a mudança seria útil; isso pode ser feito apontando-se todas as vantagens de continuar usando, e perguntando por que a pessoa deseja mudar.
• A esta altura, o processo de Integração das Partes pode capacitar a pessoa a acessar e integrar ambos os lados de sua ambivalência sobre a mudança (o que se constitui num passo à frente no uso do método para uma mudança real!).

Compromisso. Muitas vezes, abre-se uma janela de oportunidade dentro do estágio da contemplação quando a pessoa mostra evidência de compromisso. Essa evidência pode incluir:

• Parar de apresentar razões pelas quais o comportamento problemático seria normal.
• Fazer afirmações motivadoras (ex.: "Eu preciso mudar isso!").
• Discutir como será quando tiver mudado.
• Experimentar o processo da mudança ou a interrupção do comportamento problemático.

O assistente pode reforçar o compromisso de diversas maneiras:

• Identificando e utilizando as estratégias normais de motivação da pessoa e os seus metaprogramas. Carol Harris oferece um excelente guia de avaliação e utilização no contexto de perda de peso (Harris, 1999), que lida com mais de dez metaprogramas da PNL. Ela sugere passar cada um deles, à medida que se projeta o objetivo e a visualização.
• Capacitar a pessoa a estabelecer objetivos para a mudança. Perguntas focalizando a solução são muito úteis (ex.: De que maneira você saberá que esse problema foi resolvido? Quando foi que você notou que esse problema não era tão grande? ... O que estava acontecendo então? O que você fez de diferente?")
• Ressignificar o problema como passível de mudança, talvez usando algumas informações dadas neste artigo.
• Negociar uma estratégia de mudança.
• Estabelecer tarefas que possam ser atingidas, e que pressuponham compromisso. Essas tarefas podem incluir o monitoramento do comportamento para identificar com que frequência ele ocorre e quando não ocorre. A reação da pessoa a essas tarefas permite que você avalie se ela está pronta para o estágio da ação (ver Overdurf and Silverthorn, 1995).

Ação. Uma vez evidenciado que a pessoa está agindo, o estágio da ação envolve a substituição da antiga estratégia do "problema" da pessoa por uma nova (chamada de "ação contrária" por Prochaska). Isso pode ser feito em níveis diferentes, como:

• Incluir a estratégia/estratégias da pessoa para usar a substância aditiva (Overdurf and Silverthorn, 1995). Essa é a sequência de pensamentos que geralmente ocorrem a partir da hora em que a pessoa não estava pensando em usar até o uso efetivo. Essa estratégia envolve o gatilho de algum evento externo que a pessoa vê ou ouve, ou por uma sensação física. Frequentemente, isso envolverá alguma incongruência sequencial (ex.: dizer a si próprio que não deve usar a substância, e depois acrescentar pressão até que se sinta "justificado" para satisfazer seu desejo). Usando a notação de estratégia da PNL, e tomando como exemplo alguém que fuma após cada refeição, a estratégia pode ser vista mais ou menos assim: V^{e ®} V^r÷ K^i® A_d÷ K^i® Kⁱ / Kⁱ ® A_d® K^e

 

Gatilho	Operação	Operação de Polaridade	Teste (comparação)	Saída (A)	Saída (B)
Ve	® Vr÷ Ki	p® Ad÷ Ki	® Ki / Ki	® Ad	® Ke
Vê que terminou a refeição	Lembra-se do cigarro e sente prazer	Diz a si próprio: "Não é bom fumar! Isso é terrível!" e sente-se culpado	Compara o sentimento de culpa à sensação de fumar	Diz a si próprio: "Azar! Porque eu deveria me sentir mal!"	Fuma um cigarro.

Essa estratégia pode ser interrompida em diversos lugares, conforme abaixo descrito:

• Projete um swish visual da imagem do Gatilho para uma imagem de uma pessoa com recursos que não fuma mais. O poder e o risco deste método são demonstrados pelo caso de um homem que nos procurou porque fumava enquanto tocava piano. Após um swish da imagem do piano, ele contou que não sentia mais o desejo de fumar enquanto pensava no antigo gatilho. Um ano depois nós o encontramos e soubemos que ele nunca mais havia fumado enquanto tocava piano (ele encontrou outros lugares!). É importante liberar todos os gatilhos possíveis.
• Altere diretamente a estratégia de alguma maneira importante, como a pessoa fumar um cigarro antes da refeição, ou fumar dois cigarros quando fumaria somente um. Qualquer coisa que destrua a estratégia tende a funcionar, se a pessoa realmente decidiu parar. Milton Erickson, reconhecendo que um alcoólatra precisava ser "sincero" antes de obter sucesso na terapia dá diversos exemplos. Num caso (Lankton and Lankton, 1986) ele trabalhou com um homem que veio buscar tratamento para o alcoolismo. Erickson eliciou sua estratégia para beber, e descobriu que ele sentava num bar e bebia um cerveja, seguida por um whiskey, e depois repetia esse processo até embriagar-se, uma bebida por vez. Erickson disse a ele que, na próxima vez que fosse a um bar, ele devia pedir três whiskeys e três cervejas, e colocar os copos em fila. À Medida que bebia cada copo, ele devia maldizer Erickson, da maneira prescrita (sendo a mais suave: "Esta é para o desgraçado do Dr. Erickson; que ele se afogue com a própria saliva!" ) Esse foi o fim da terapia. O homem voltou três meses depois para agradecer Erickson por tê-lo curado do vício. Ele não conseguia beber com essas alterações em sua estratégia.
• Forneça habilidades de ressignificação e metamodelo mais úteis, para que a pessoa possa desafiar suas reações auditivas em qualquer das operações de polaridade ou na saída. Ao invés de falar a si mesma sobre os males do fumo, ela deve, por exemplo, aprender a falar sobre como seria bom ter pulmões saudáveis; ou, ao invés de dizer: "Por que eu deveria sentir-me mal?" ela pode perguntar a si mesma: "Como eu poderia me sentir ainda melhor do que quando fumo?" O uso dessas habilidades leva a estratégia para uma direção completamente diferente. A terapia comportamental cognitiva focaliza plenamente esse tipo de desafio auditivo. (Lewis, 1994). O sistema de Recuperação Racional para cura de dependências faz a pessoa identificar as submodalidades internas da voz com a qual a "parte" viciada fala (ex.: quando ela diz: "Droga, por que eu deveria me sentir mal!"). Essa voz é chamada de "besta" na Recuperação Racional. A pessoa aprende a identificar que quando ela diz: "Por que eu deveria me sentir mal," é a parte que deseja permanecer na dependência que está falando, muito mais do que a pessoa. Esta é uma técnica que depois dissocia a pessoa da parte viciada. A única razão para se fazer isso em PNL é preparar para a próxima intervenção, ou seja ...
• Transforme a comparação numa integração das duas partes conflitantes. Use o processo da PNL para integração das partes a fim de integrar a parte que se sente culpada por fumar numa mão, com a parte que aprecia o sentimento de fumar na outra. Isso também pode ser feito linguisticamente, usando os padrões Quantum Linguistic de Tad James’ (James 1996). Por exemplo, uma Practitioner de PNL perguntou-me como poderia deixar de fumar, pois já havia tentado algumas vezes. Perguntei a ela qual era a intenção da parte que fumava. Ela disse que era para relaxar. Então, eu disse a ela: "Por favor, ouça cuidadosamente. Essa parte compreende que qualquer coisa menos do que parar completamente de fumar não está proporcionando a você o relax que você deseja?" Ela realmente não podia ouvir o que eu havia dito (porque para compreender a pergunta é necessário acessar simultaneamente ambas as partes conflitantes). Depois que repeti diversas vezes a pergunta, ela saiu sem ter compreendido conscientemente, mas informou, alguns meses depois, que não havia mais fumado desde aquele momento. A estrutura daquilo que eu disse: "Qualquer coisa menos do que deixar completamente de fumar (problema de comportamento) não está lhe trazendo aquilo que você deseja (intenção positiva mais alta desse comportamento)." Um terceiro método de PNL para resolver as partes conflitantes é a antiga Ressignificação em Seis Passos, descrita num contexto de 12 passos por Chelly Sterman (1991).
• Use a Terapia da Linha de Tempo ou a Reimpressão para eliminar a causa da dependência da linha de tempo da pessoa. John Overdurf e Julie Silverthorn cobrem três coisas: a representação do primeiro uso da substância, a causa-raiz da dependência, e a decisão inconsciente de se tornar um viciado (1995). Tudo isso pode ter ocorrido no mesmo momento, ou pode ter acontecido em momentos diferentes do tempo. Nós tivemos a experiência de simplesmente atingir a causa-raiz do vício, sem que a pessoa atingisse mais profundamente a necessidade de fumar.

Manutenção. A manutenção da mudança requer habilidades diferentes daquelas necessárias para a mudança inicial. Por exemplo, uma pessoa pode parar congruentemente de ingerir álcool no escritório do Practitioner de PNL, e depois encontrar-se sem nenhum recurso para enfrentar conflitos em casa. Esta é a razão porque o ensino das habilidades de comunicação e solução do conflito é uma técnica tão eficaz para acabar com a dependência. A manutenção envolve a construção de uma nova vida sem o processo de dependência. As pessoas que ajudam podem:

• Ensinar as habilidades para a solução de conflitos (Bolstad and Hamblett, 1998), inclusive: 1) apropriação do problema, 2) ouvir reflexivamente, 3) mensagens de Eu, 4) busca de soluções ganha-ganha, e 5) habilidades de resolver colisão de valores. Lembre-se de que essa intervenção é o programa de mudança mais bem sucedido que se conhece para terminar com a dependência.
• Liberar todas as outras emoções prejudiciais e decisões ou crenças na linha do tempo, usando a Terapia da Linha do Tempo ou a Reimpressão. Albert Ellis aponta que a pessoa viciada pode ter limitações impostas por si própria em diversos níveis do modelo de níveis neurológicos de Robert Dilts (Lewis, 1994). Isso pode incluir limitações do ambiente (só tem amigos que usam a substância), limitações comportamentais e de capacidade (ex. não saber como responder à sensação de necessidade), limitações de crença (ex.: "Não é justo que eu não possa beber álcool quando tenho vontade.") e limitações de identidade (ex.: "Eu sou um fracassado"). Essas crenças limitantes podem ser eliciadas, retiradas da linha do tempo, e/ou substituídas usando-se o processo de mudança de crenças da PNL.
• Assistir a pessoa para criar um novo senso de missão para sua vida, e alinhar valores e objetivos para dar suporte a essa missão. A crença dos AA é que esse senso de missão precisa envolver uma ligação com um "poder superior". Em seu trabalho, que envolve os desafios do AA e seu programa de doze passos, Charlotte Davis Kasl (1992) convidou os clientes a reescreverem os doze passos. Alguns escritos sobre o último passo são muito semelhantes ao original (que era "Passo 12: Tendo atingido um despertar espiritual resultante desses passos, nós procuramos levar esta mensagem a outros e praticar esses princípios em tudo o que fazemos").
• Ensinar a pessoa a estabelecer habilidades de mudança, como o uso de uma âncora de relaxamento. É importante verificar se a solução do vício vai realmente resolver os problemas da pessoa. É bem possível que uma pessoa tenha dificuldades de ansiedade ou depressão ao mesmo tempo em que sofre da dependência. Nesse caso, obviamente, o uso da cura de trauma da PNL para melhorar a origem da ansiedade pode resolver a dependência. Lembre-se de que 90% dos veteranos do Vietnam foram curados do vício da heroína simplesmente por voltarem para casa.
• Ajude a pessoa a explorar como manter saudável o próprio corpo. Sentir-se saudável é um motivador positivo psicologicamente, e muitos escritores sugerem que problemas físicos de saúde podem encorajar a necessidade de substâncias prejudiciais (Kasl, 1992).
• Repasse a antiga estratégia da pessoa em relação ao vício, com o novo conteúdo de saúde. Por exemplo, no caso acima, a estratégia do fumante após uma refeição era a de pensar como seria bom um cigarro, e depois o contrário. Depois, mesmo sentindo culpa, a comparação desse desconforto com o prazer imaginado de fumar, dizer: "Por que não?" e acender o cigarro. Para repassar essa estratégia saudavelmente, eu devo dizer durante uma indução hipnótica: "Às vezes, você pode se encontrar contando os sucessos de sua vida, e imaginando como será chegar a um estilo de vida mais saudável. Você pode reagir contra isso, dizer a si próprio que não deve pedir tanto da vida; mas quando você compara como essas limitações são sufocantes, você provavelmente dirá: "Azar; porque eu deveria me sentir mal por pedir mais da vida!" e começar a fazer seu planejamento diário!"

Reciclagem. Na PNL, não é comum recomendar a reciclagem de um processo de mudança no futuro. Contudo, isso é exatamente o que é sugerido para o tratamento da dependência, por Richard Bandler (Bandler, 1989) e por John Overduf e Julie Silverthorn (1995). Fazer a ponte ao futuro com a pessoa, para além da possibilidade de um "lapso" futuro consiste em ressignificar todas as vezes que a pessoa "usar" novamente, como parte de seu sucesso a longo prazo. O próprio conceito de "lapso", aponta Bandler, sugere que a pessoa não vai usar por algum tempo. James Prochaska (1994 simplesmente diz: "Um lapso não é um relapso. Se uma andorinha não faz um verão, um escorregão não significa uma queda." Leia novamente a última frase. Para ser bem sucedido na ponte ao futuro, você pode:

• Organizar uma sessão de verificação, alguns meses mais tarde.
• Planejar estratégias para lidar com eventos estressantes, inclusive fazer novos contatos com você, em busca de auxílio.
• Projetar ressignificações para lembrar a pessoa de que ela pode facilmente recomeçar sua nova vida com a força que vem de seu novo aprendizado.

A ponte ao futuro é uma coisa, mas o contexto da mudança bem sucedida acontece quando você olha para trás e tem a sensação de que foi uma bobagem ter-se preocupado com a maneira de manter a mudança. Os 95% de fumantes que deixam de fumar sem qualquer auxílio não gastam o resto de suas vidas em "recuperação". Eles têm coisas melhores para fazer. Charlotte Davis Kasl diz que ela prefere o termo Descoberta para este estado final, mais do que Recuperação. Diz ela: "Descobrir sugere abertura, expansão e crescimento."

Resumo

A pesquisa mostra que a assistência bem sucedida a alguém que deseja vencer uma dependência é muito diferente da abordagem infindável, confrontadora, rotuladora da indústria da recuperação. Os estágios do modelo de Entrevista Motivacional faz um paralelo com o modelo RESOLVE da PNL. (Bolstad and Hamblett, 1998). Em resumo, esses estágios são:

• Estado de Recursos para o Practitioner (Precontemplação). Neste estágio, o consultor de PNL precisa ser contactado. Ele precisa ter uma visão clara de sua própria posição, e garantir a permissão antes de oferecer assistência.
• Estabelecer Rapport (Contemplação). Enquanto a pessoa alterna com ambivalência entre querer mudar e não querer mudar, o consultor de PNL reflete principalmente sua experiência e ambivalência ao ajudar no esclarecimento da decisão de mudar.
• ESPECIFICAR o Resultado (Compromisso). Uma vez que a pessoa diga que realmente deseja mudar, o consultor de PNL é capaz de ajudar a estabelecer objetivos, e oferecer tarefas para a pessoa verificar sua intenção.
• Abrir o Modelo de Mundo da Pessoa (Ação: A). Uma vez que a pessoa esteja pronta para agir, o consultor pode eliciar e alterar sua antiga estratégia de uso.
• Liderança (Ação: B). A essência dos tratamentos de dependência é integrar as partes conflitantes que criaram a incongruência sequencial na vida da pessoa.
• Verificar a mudança (Manutenção). O sucesso desta mudança é verificado ao longo do tempo à medida que a pessoa constrói um novo estilo de vida, integrando a mudança em nível de missão, valores, e linha de tempo. Se for necessária mais assistência, o consultor de PNL pode ensinar habilidades interpessoais, estabelecer habilidades de mudança e habilidades para um viver saudável.
• Saída (Reciclagem). Finalmente, o consultor pode fazer a ponte ao futuro através de possíveis lapsos, para a descoberta e o prazer.
   

Anchor Point - March/2000
Publicado no Golfinho nº 66 - JUL/2000
Tradução: Hélia Cadore